围术期静脉注射利多卡因的安全性与应用
长期以来，利多卡因作为一种酰胺类麻醉药，在临床上常被用于局部麻醉和治疗心律失常。早在年，DeClive-Lowe等就报道静脉应用利多卡因具有明显镇痛作用，却没有阿片类药物的不良反应。现就围术期利多卡因的静脉应用研究进展综述如下。
1.利多卡因的作用机制
围术期应用利多卡因的效应在一定程度上与阿片类药物用量减少有关，利多卡因作用机制从某种程度上讲也是其镇痛机制。Kurabe等报道通过膜片钳技术检测出静脉应用利多卡因可能通过抑制脊髓背角神经元发挥镇痛作用。Lauretti等提出，利多卡因的镇痛机制还包括：背根神经节钠通道，调控炎性细胞因子如降低IL-6、IL-8、IL-1拮抗剂水平，拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体与甘氨酸受体，减少兴奋性氨基酸的产生，减少促血栓素A2的生成，促进内源性阿片类物质的释放，减少神经激肽的产生，促进三磷酸腺苷的释放等等。
目前多数研究显示，利多卡因的临床疗效超过输注时间8.5h以上，是其半衰期的5.5倍（利多卡因持续输注的半衰期约为1.5~2h），这是其镇痛能持续数小时的原因。至于利多卡因为何能在停药数日后仍持续起效，钠通道的阻滞似乎不是其主要因素，可能与炎性信号的分子靶点有关。Hollmann等发现极低浓度的利多卡因（1.0μmol/L）在体内作用数小时，通过抑制一种特定的细胞内G蛋白信号分子阻止中性粒细胞启动，这可能是某些患者围术期输注利多卡因术后有远期疗效的原因。
2.利多卡因的安全性与应用
1）利多卡因的安全性
Finhoit等研究了静脉应用利多卡因在成人体内的药代动力学，其半衰期为58min，分布容积为0.71L/kg，清除率为9.8ml/（kg·min）。利多卡因单次输注的限制量为5.0mg/kg，在该剂量下，血液中利多卡因的浓度为4~6μg/ml，在清醒的患者中可见中枢神经系统不良反应，例如紧张、恐惧、欣快、混乱、头晕、耳鸣、视力模糊或复视等，较高的血药浓度水平会导致过度镇静和脑电图抑制。利多卡因浓度较高，达到12~16μg/ml时的毒性效应包括癫痫发作（前效）和昏迷。当利多卡因的血药浓度达到20~24μg/ml，便可能会发生呼吸抑制和心跳骤停。
利多卡因不宜与其他类抗心律失常药物（如胺碘酮、二吡胺、奎尼丁、索他洛尔）合用。利多卡因联合β-受体阻滞剂治疗心力衰竭可能会产生负性肌力作用，增加心脏失代偿的风险。利多卡因过敏反应极为罕见，Mertes等在法国进行的一项为期2年的研究显示出现利多卡因过敏反应仅1例。
El-Tahan等发现，在接受选择性剖宫产术患者麻醉诱导前给予1.5mg/kg的负荷量后以1.5mg/（kg·h）持续泵注利多卡因，血药浓度上升至（2.05±0.42）μg/ml；Ho等发现以1.5mg/kg的剂量负荷后以1.0mg/（kg·h）持续输注48h利多卡因，血浆利多卡因平均浓度为1.6μg/ml，远远低于产生毒性反应的浓度（5.0μg/ml）。以1.5mg/kg的负荷量随后以2.0mg/（kg·h）持续输注利多卡因至术毕，整个手术期间利多卡因的血药浓度在1.0~2.0μg/ml。
多项研究表明，利多卡因以1.5~3.0mg/（kg·h）或0.9~4.7mg/min围术期输注未引起重大不良事件。虽然利多卡因的积累与连续输注有关，但在输注24h后其血药浓度仍远远低于中毒水平（5.0μg/ml），但对肝肾功能异常或无法主诉利多卡因中毒症状的患者则应监测其血药浓度。对于利多卡因中毒的患者，应该立即停止输注，静脉补液、给予吸氧，防止重要器官的缺血缺氧坏死。
局部麻醉药中毒患者一般会出现烦躁不安、情绪激动，可给予镇静药物如地西泮、咪达唑仑，发生谵妄、惊厥者可静脉注射硫喷妥钠，对于抽搐患者也可以给予小剂量的肌肉松弛剂，不过必须时刻监测其呼吸情况，以防止呼吸肌麻痹、呼吸骤停。必须保证其呼吸道通畅，如果情况危急应立即行气管插管。对于血压下降的患者应注射血管收缩药，比如去氧肾上腺素、麻黄碱、多巴胺等使血压上升至正常水平。心率缓慢者给予阿托品或肾上腺素，如果出现心脏骤停，应立即进行心肺复苏。
2）利多卡因的静脉应用策略
围术期持续静脉应用利多卡因已经被加入到开腹胰十二指肠切除术加速康复外科的多模式镇痛方案中。目前推荐的利多卡因静脉应用方案是1.0~2.0mg/kg的负荷量后以1.0~2.0mg/（kg·h）持续静脉滴注，这被认为是安全的。对于长时间手术，建议逐步减少利多卡因连续输注的速率，每6h约减少50%。目前推荐结直肠手术围术期静脉应用利多卡因方案是麻醉诱导时静脉注射1.0mg/kg的单次剂量，然后以40.0μg/（kg·min）持续输注，至手术结束时降至0.5~1.0mg/min，在麻醉恢复室与术后第1日也以此速率继续输注（也可以先口服止痛药如塞来昔布、羟考酮），同时监测是否有利多卡因毒性反应的发生，术后第2日停药，其他手术也可参考此方案。
3）利多卡因的硬膜外应用
有研究显示，全身麻醉过程合并硬膜外应用利多卡因，可以减少术中麻醉药物的用量，维持术中循环稳定。陈勇等发现，全身麻醉患者在维持相同的麻醉深度下，硬膜外注入浓度为1.0%或2.0%的利多卡因均能减少全身麻醉药的用量，并保持循环的相对稳定。在双腔气管插管期间，硬膜外给予2.0%利多卡因可明显减轻插管导致的剧烈血流动力学变化，且对唤醒反应无影响。
小剂量静脉应用利多卡因［单次注射1.5mg/kg后以40.0μg/（kg·min）连续输注］，可以达到硬膜外用药时的血药浓度（约1.0μmol/L，相当于0.27μg/ml），所产生的临床效果与硬膜外用药相似。而相比硬膜外穿刺有一定的、并发症及失败率，静脉应用利多卡因使用更方便，应用范围更广泛，更值得推广。
3.结语
综上所述，围术期静脉应用利多卡因的临床效果因手术种类而异，利多卡因可减轻手术麻醉应激反应以及术后疼痛，并减少阿片类药物用量，促进胃肠道功能的恢复，降低术后恶心呕吐和术后认知功能障碍的发生率，缩短住院时间。对于部分手术，静脉应用利多卡因可能无意义或不具有短期效应而有长期效应，但还需作进一步的临床研究来探讨和确定围术期静脉应用利多卡因的最佳用药方案与最佳适应证。
来源：麻醉平台
作者：王巧,王军,解成兰
围术期医学论坛（zhwsyxlt）